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保溫材料火災背后的思考

冰河冷媒     2019-05-13
近期有兩則消息與保溫材料火災有關。第一是兩天前齊魯天和惠世制藥有限公司火災,一場簡單的電焊火焰,轉為致命的火災事故,導致10人死亡,12人受傷。第二是公布的調查報告,3月13日泰州江蘇天和食品有限公司在冷庫改建過程中,發生電焊火花引燃保溫材料的火災事故,造成9人死亡,18人受傷。由此讓我想到了1993年的唐山林西百貨公司大火(81死)、1996年的香港嘉利大火(41死)、1999年的洛陽東都大火(309死)、2010年的上海高層建筑大火(58死)。這些災難都有幾個共同的特征:
 
1.電焊過程,人為失火;
2.保溫材料,危險已知;
3.有人在場,應急不當;
4.煙氣中毒,自救不力。
專業工作者如何看待這些事故?這四個問題的背后專業方向分別是:火災動力學中的熱薄型材料容易點火的問題、阻燃材料的煙氣毒性增加問題、問責制導致的人群錯誤響應問題、火場毒性學中的氰化氫中毒急救問題。由于這些內容注消考試不考,所以都被排斥在外(其實是國內注冊消防工程師考試不敢碰太消防、太工程的內容,這是題外話),這是事故無法控制的根本性原因。
 
我粗略估計一下,30年來,國內重大事故除了上面的5次,起碼還有10次以上,而這是在美國不可能發生的事故。那么,為什么這種簡單的事故會再三發生?為什么我們社會面對這種簡單的事故,束手無策?這里我來琢磨分析一下原因。
 
第一,當然是舍不得聚氨酯材料的低成本特征。當社會處于較低的發展階段,為了節省成本,總有權宜辦法繞過消防標準,給廉價材料開綠燈。因為消防標準不是從下向上制定的,所以符合標準的要求難以得到廣泛的認同,存在各種權宜作法,是導致災情的重要出發點。
 
第二,社會缺乏合理的認證制度,如注冊消防工程師(CFPE)和注冊消防技術員(CFPS)。人人都知道拿一本證書可以掛靠,可是證書帶來的責任和義務,往往沒有深入人心。美國火場對這些注冊專業人員有連坐制度,如果你看到危險沒有報過,雖然你與項目無關,仍然有可能成為被告,存在被人索賠的理由。當然,專業工作者可以像西安奔馳的4S店一樣逃避責任,但這樣做,認證的目的何在?只看到好處,不進行監督,只給權力,不管權力,是認證制度的最大弊端。
第三,真相調查不清楚。看調查報告,最重要的信息是時間線,也就是所有相關各方在火災前后干了些什么。如果時間線沒有偽造,真相是很清楚的,誰的責任是很清楚的。可是我們的調查報告不重視時間線,故意漏掉某些單位的敏感信息,讓事故責任模模糊糊起來,這是有意(蓄意)或無意(不懂)造成的結果,很難從中讀出有效的信息。
 
第四,“有圖有真相”。現在的報告都是文字說明,“指鹿為馬”太嚴重。讀者不是傻瓜,可是調查報告把讀者當作傻瓜,一口咬定誰的責任,讓我們專業工作者也無法琢磨,這是制度性的問題。我們看報告,需要看建筑的特殊性、火災蔓延的特殊性和人群響應的特殊性。多年以來,我只看到《南昌唱天下俱樂部火災的調查報告》對火災的發展經過和傷亡經過有過一點描述,其他報告都是一筆帶過,缺乏對火與人的專注,缺乏專業素養。
 
第五,問責制太可怕。對當事人的問責部分,有可能占據調查報告的50%。這些對事故責任的認定,在沒有搞清楚火災蔓延過程、死亡原因、救援過程的前提下,是指鹿為馬、胡編亂造的,目的只有一個,讓某些人頂過,即尋找替罪羊,所以很難從中獲得有益的教訓。國內真相最多、事實最公開的事故是克拉瑪依友誼館大火(有10+篇以上公開的文獻),其他的事故都是一份報告解決所有的教訓和經驗問題,或者不公開,所以很難在專業工作者人群中產生影響。不要看火場傷亡多少,損失幾何,專業工作者只看火場的火災動力學特征和人群行為學特征,無論分析報告篇幅有多長,如果達不到提煉出火災特征或人群特征的水平,都是不合格的調查報告。
 
第六,經驗和教訓缺乏合理的交流平臺。反正都是問責制,說了也是白說。認證制度的最核心是保證專業工作者的知識和能力與時俱進,這一點(終身教育和繼續教育),我國還沒有學到。所以職業消防制度的靈魂,是為了提供更好的消防服務,這一點在國內很少有共識。消防服務的質量,被“消防不能收費”給耽誤了。廉價服務的背后,是廉價的知識和技能。
 
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